http://www.etest8.com 【时间：2007-05-18】 【来源：易考吧】 【阅读次数： 】

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编号：□□□□——□□□□□□                       （    年   次） 姓名   性别   出生日期   民族       照 片 身份证件名称号码   学历   毕业学校   通讯地址   报名方式 个人   集体（注明拟属保险公司）   联系电话   邮 编   本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。 申请人签名：                年   月   日     有 关 事 项 声 明 （一）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；                   有（    ），无（     ） （二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年； 有（    ），无（     ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。                           有（    ），无（     ） 申请人签名：                  年    月    日 考点审核意见 经办人签字： 年    月    日 注：1、身份证明和学历证明复印件附在本表背面;2、报名编号前1－4位为机构统一代码，后5－10位为本次报名人员流水顺序号。

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