档案编号

申

请

人

信

息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份

证明

名称

号码

照片

号码

住所

地址

联系

地址

联系电话

邮政编码

申

请

业

务

种

类

申领

□  初次申领

□  增加准驾车型

□  持军警驾驶证

□  持境外驾驶证

申请的准驾车型代号

现准驾车型代号

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □外国驾驶证
所持驾驶证的证号              签注的准驾车型代号             
初次领证日期                 有效期截止日期               

换证

补证

注销

□有效期满

有效期截止日期

有效期限

□转入

转入原因

□户籍迁入 □来本地居住

原驾驶证挡案编号

□达到规定年龄

现准驾车型代    号

申请的准驾车 型 代 号

□自愿降低准驾

□身份信息变化

变化事项

变化后内容

□证件损毁

原因

□补证

□注销

申请

方式

□本人申请                                  □监护人申请
□委托                                          代理申请

本人签字：

  年 月 日

申告的义务和内容

委托

代理

代理人/监护人姓名

身份证明

号码

住址

    机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
    一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
    二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
    三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
    四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
    五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
    六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
    七、机动车驾驶证被暂扣；
    八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
    上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

申请人签字

 年 月 日